乳がん術後連携パス
乳がん術後連携パス
乳がんの手術を受けた患者さまが、術後も安心して継続的な医療を受けられるように、病院（専門医）と地域の医療機関（かかりつけ医）が連携して、治療計画や情報を共有しながら患者さまを支える仕組みです。
このパスでは手術後の定期検査やホルモン療法の継続、副作用の管理、再発の早期発見などを含む長期的なフォローアップを、患者さまの生活に寄り添いながら地域で実施することを目指します。
具体的には手術を行った病院が「乳がん術後診療計画書」（資料１）を作成し、それに基づいて地域の医療機関（かかりつけ医）が診療を行い、定期的に病院と情報をやりとりすることで、切れ目のない医療提供が可能になります。
この取り組みにより、患者さまは自宅近くで安心して治療を続けることができ、医療機関側も役割分担を明確にしながら、協力していくことで質の高いがん医療の提供が実現されます。
このパスでは手術後の定期検査やホルモン療法の継続、副作用の管理、再発の早期発見などを含む長期的なフォローアップを、患者さまの生活に寄り添いながら地域で実施することを目指します。
具体的には手術を行った病院が「乳がん術後診療計画書」（資料１）を作成し、それに基づいて地域の医療機関（かかりつけ医）が診療を行い、定期的に病院と情報をやりとりすることで、切れ目のない医療提供が可能になります。
この取り組みにより、患者さまは自宅近くで安心して治療を続けることができ、医療機関側も役割分担を明確にしながら、協力していくことで質の高いがん医療の提供が実現されます。
乳がん術後連携パスの対象患者
基本的に術後安定した状態であり、原則として以下の条件を満たす方
- 内分泌療法反応性で経口療法を行っている（骨粗鬆症の内服薬を服用の場合あり）
- 疼痛NRS3以下である
- 術後の経過観察のみを行っている
乳がん術後連携パスの流れ（資料2）
〈連携パス開始〉
◎中東遠総合医療センター（以下中東遠HP）
- 主治医より患者へ、乳がん術後連携パスを使用することの同意を得る
- 中東遠HP地域医療支援センターから、地域の医療機関を案内する
- 乳がん術後診療計画書を作成する
- 乳がん術後連携パスの冊子（資料３）を患者に渡す
◎地域の医療機関（パスに参加している医療機関）
◎地域の医療機関（パスに参加していない医療機関）
- 事前に診療情報提供書を送付し、電話で受け入れの確認をする
◎地域の医療機関（パスに参加していない医療機関）
- 事前に診療情報提供書を送付し、電話で受け入れの確認をした後に、パスとがん治療連携指導料の算定について説明に伺う
〈連携パス運用後〉
◎中東遠総合医療センター
- 乳がん術後診療計画書を共有する
- パスに準じて定期受診時に精密な検査を行う
- 半年又は1年毎の定期受診の予約をする
- 診療情報提供書（紹介状）で患者の状態、検査結果の報告をする
- 急変時の対応をする
◎地域の医療機関（中東遠HPへ定期受診する場合）
◎地域の医療機関（中東遠HPへ緊急受診する場合）
- 中東遠HPへ定期受診の際、診療情報提供書（紹介状）で患者の状態の報告をする
- 患者が持参する、乳がん術後連携パスの冊子への記入をする
◎地域の医療機関（中東遠HPへ緊急受診する場合）
- 診療情報提供書（紹介状）にて、当日緊急受診（または受診予約）を依頼する
バリアンス発生時（乳がん術後連携パス）
乳がん術後連携パスの継続が困難と判断される場合、急変時等は速やかに中東遠HP地域医療支援センターに連絡し、紹介受診していただくようお願いします。
当院でバリアンスが発生した場合、速やかにお知らせします。
当院でバリアンスが発生した場合、速やかにお知らせします。
診療報酬について（乳がん術後連携パス）
がん治療連携指導料に関しまして、対象の患者さまは「がん治療目的に初回入院し、退院後３０日以内にご紹介の方」となり、すべての患者さまには適応していません。（資料４）
加算対象患者さまであるかどうかは、連携開始時にお伝えさせていただきます。
加算対象の場合は「術後連携パスのための診療情報提供書」（資料５）にて中東遠HPへ情報提供をお願いします。
初めて乳がん術後連携パスの患者さまを受け入れていただく場合は、協力医療機関としての登録が必要となります。この手続きは当院で代行させていただきます。
加算対象患者さまであるかどうかは、連携開始時にお伝えさせていただきます。
加算対象の場合は「術後連携パスのための診療情報提供書」（資料５）にて中東遠HPへ情報提供をお願いします。
初めて乳がん術後連携パスの患者さまを受け入れていただく場合は、協力医療機関としての登録が必要となります。この手続きは当院で代行させていただきます。
お問い合わせ
部署：地域医療支援センター
電話：0537-28-8021(直通) FAX:0537-28-8926
月曜日～金曜日：8時15分～17時（土・日・祝日・年末年始を除く）
メールでのお問い合わせは専用フォームよりお問い合わせください。
電話：0537-28-8021(直通) FAX:0537-28-8926
月曜日～金曜日：8時15分～17時（土・日・祝日・年末年始を除く）
メールでのお問い合わせは専用フォームよりお問い合わせください。
