開業医の皆さまへ
患者さまの紹介、逆紹介について
医療機関さまから外来受診を予約する方法
1. 事前に電話予約と「外来受診依頼申込書」をFAX送付してください。
事前に予約専用受付に電話で受診希望日に受診可能かご確認いただき、様式１「外来受診依頼申込書 FAX送付票」をFAXしてください。
| 外来受診の予約受付時間 | |
| 月曜日～金曜日 | 8時15分から18時00分まで |
| 土曜日（FAXのみ） | 8時30分から12時15分まで |
予約専用受付
地域医療支援センター
電話：0537-28-8021（直通）
FAX：0537-28-8926
電話：0537-28-8021（直通）
FAX：0537-28-8926
※様式3「紹介状（診療情報提供書）」は、受診日前までにFAXしてください。 他の様式でも可。
※中東遠地域共通問診票は、家庭で事前にご記入いただくように患者さまへお渡しください。
2. 地域医療支援センターで予約をお取りして、医療機関さまへ「紹介患者様予約通知書」をFAXします。
3. 患者さまに「紹介患者様予約通知書」と様式3「紹介状（診療情報提供書）」、「中東遠地域共通問診表」をお渡しください。
お渡しした「紹介患者様予約通知書」、「紹介状（診療情報提供書）」、「中東遠地域共通問診表」、マイナ保険証もしくは資格確認書、当センター診察券（お持ちの方）、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者さまにお伝えください。
4. 受診日当日の受付について患者さまにご案内ください。
受診日当日は、予約時間30分前までに地域医療支援センター受付窓口（1階8番）にお越しいただくよう、患者さまにお伝えください。地域医療支援センターで受付をして、診察科外来にご案内します。
5. 受診後、ご紹介いただいた先生に「受診確認連絡表」でご連絡致します。
ご紹介いただいた先生に患者さまが受診したことを「受診確認連絡表」でご連絡します。また、後日、担当医師より「受診結果報告書」をお送りします。
3. 患者さまに「紹介患者様予約通知書」と様式3「紹介状（診療情報提供書）」、「中東遠地域共通問診表」をお渡しください。
お渡しした「紹介患者様予約通知書」、「紹介状（診療情報提供書）」、「中東遠地域共通問診表」、マイナ保険証もしくは資格確認書、当センター診察券（お持ちの方）、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者さまにお伝えください。
4. 受診日当日の受付について患者さまにご案内ください。
受診日当日は、予約時間30分前までに地域医療支援センター受付窓口（1階8番）にお越しいただくよう、患者さまにお伝えください。地域医療支援センターで受付をして、診察科外来にご案内します。
5. 受診後、ご紹介いただいた先生に「受診確認連絡表」でご連絡致します。
ご紹介いただいた先生に患者さまが受診したことを「受診確認連絡表」でご連絡します。また、後日、担当医師より「受診結果報告書」をお送りします。
医療機関様から外来受診を予約する方法の図
医療機関さまから外来受診を予約せず、患者さまが予約する場合
患者さまの予定が分からない場合などで、医療機関さまから予約をせず、後日、患者さまご本人が予約を取る場合は、「紹介状」とともに下記の「予約連絡票」をお渡しして、必ず電話予約をするようにお伝えください（※電話予約は平日のみ）。
医療機関さまは、「外来受診依頼申込書FAX送付票」「紹介状（診療情報提供書）」を事前に当院へFAXしていただきますようお願いいたします。
※検査のみの予約については、患者さまからの連絡は承っていません。医療機関さまからご連絡をお願いします。
医療機関さまは、「外来受診依頼申込書FAX送付票」「紹介状（診療情報提供書）」を事前に当院へFAXしていただきますようお願いいたします。
※検査のみの予約については、患者さまからの連絡は承っていません。医療機関さまからご連絡をお願いします。
PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
検査のみの場合は、診療放射線室で直接予約できます。
地域医療支援センターに申し込んでも結構です。（地域医療支援センター直通：0537-28-8021）
または、様式2をFAXでお送りください。
地域医療支援センターに申し込んでも結構です。（地域医療支援センター直通：0537-28-8021）
または、様式2をFAXでお送りください。
| 検査の紹介予約受付時間 | |
| 地域医療支援センター | 平日のみ：8時15分から17時00分まで（超音波は18時まで） |
※患者さまからは予約できません。
予約連絡先
診療放射線室
電話：0537-28-8936（直通）
FAX：0537-28-8926
電話：0537-28-8936（直通）
FAX：0537-28-8926
2. 電話で確認後、「紹介患者様予約通知書」「説明書」「同意書」をFAXしますので、患者さまにお渡しください。
- 検査の場合の書類は「CT・MRI等の検査書類について」からダウンロードしてください。
3. 受診日当日は、予約時間の30分前までに地域医療支援センター受付窓口にお越しいただくようお伝えください。
4. 地域医療支援センターで受付をして、放射線科にご案内いたします。
4. 地域医療支援センターで受付をして、放射線科にご案内いたします。
医療機関様から検査のみを予約する方法の図
PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
CT・MRIなどの検査書類について
紹介状による検査予約をされた場合
検査の項目によって、必要となる書類が異なります。
下の表で○の書かれた書類が必要です。必要資料を印刷をして説明、同意、問診等にお使いください。
書類は患者さまにお渡しのうえ、受診日にお持ちになるようお伝えください。
検査の項目によって、必要となる書類が異なります。
下の表で○の書かれた書類が必要です。必要資料を印刷をして説明、同意、問診等にお使いください。
書類は患者さまにお渡しのうえ、受診日にお持ちになるようお伝えください。
| 検査項目 | 説明書・同意書 | チェック票 | 問診票 |
| CT単純 | ○ | ||
| CT造影 | ○ | ○ | |
| 心臓CT | ○ | ○ | |
| MRI単純 | ○ | ○ | |
| MRI造影 | ○ | ○ | ○ |
| 骨シンチ | ○ | ||
| ガリウムシンチ | ○ | ||
| 脳血流シンチ | ○ | ||
| 腎シンチ | ○ | ||
| 薬剤負荷心筋シンチ | ○ | ||
| 運動負荷心筋シンチ | ○ | ||
| PET／CT | ○（様式一式） | ||
| 脳アミロイドPET | ○（様式一式） | ||
※単純CTには同意書はありません。
ダウンロード資料
- CT単純（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.04MB）
- CT造影（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.05MB）
- CT造影（問診票） （DOC ファイル 0.05MB）
- 心臓CT（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.05MB）
- 心臓CT（問診票） （DOC ファイル 0.05MB）
- MRI単純（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.07MB）
- MRI単純（チェック票） （DOC ファイル 0.06MB）
- MRI造影（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.07MB）
- MRI造影（チェック票） （DOC ファイル 0.06MB）
- MRI造影（問診票） （DOC ファイル 0.05MB）
- 骨シンチ（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.05MB）
- ガリウムシンチ（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.05MB）
- 脳血流シンチ（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.04MB）
- 腎シンチ（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.05MB）
- 薬剤負荷心筋シンチ（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.06MB）
- 運動負荷心筋シンチ（説明書・同意書） （DOC ファイル 0.06MB）
- PET／CT（様式一式） （DOC ファイル 0.05MB）
生活習慣病外来栄養指導を予約する方法
医療機関様から予約する方法
1. 地域医療支援センターに、事前に電話予約または「診療情報提供書兼生活習慣病外来栄養指導申し込み書(様式4)」をFAX送付してください。
（地域医療支援センター直通 TEL：0537-28-8021 FAX：0537-28-8926）
※〆切り 受診前週の金曜日
※患者さまからの予約はご遠慮ください
（地域医療支援センター直通 TEL：0537-28-8021 FAX：0537-28-8926）
※〆切り 受診前週の金曜日
※患者さまからの予約はご遠慮ください
2. 電話で確認後、「紹介患者予約票(患者様用)」をFAXしますので、「生活習慣病外来栄養指導患者説明用紙」と一緒に患者さまにお渡しください。
※マイナ保険証もしくは資格確認書、当センター診察券(お持ちの方)、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者さまにお伝えください。
3. 受診日当日は、予約時間の30分前までに地域医療支援センター受付窓口（8番）にお越しいただくようお伝えください。
4. 地域医療支援センターで受付をし、Ｃ外来にご案内いたします。
※医師の診察後、管理栄養士の栄養指導を受けます。
※栄養指導の内容は、「診療情報提供書」で開業医様に郵送いたします。
※マイナ保険証もしくは資格確認書、当センター診察券(お持ちの方)、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者さまにお伝えください。
3. 受診日当日は、予約時間の30分前までに地域医療支援センター受付窓口（8番）にお越しいただくようお伝えください。
4. 地域医療支援センターで受付をし、Ｃ外来にご案内いたします。
※医師の診察後、管理栄養士の栄養指導を受けます。
※栄養指導の内容は、「診療情報提供書」で開業医様に郵送いたします。
地域連携パス
地域連携パスとは
地域連携パス（クリティカルパス）は、病気やけがの治療やケアの進め方を、科学的な根拠と病院の実情にもとづいて標準化したものです。これまで医療機関や医療者によって異なっていた手順を共通化し、目標を明確にして効率的に医療を進めることを目的としています。
患者さまにとっては、治療の内容や流れがわかりやすくなり、安心して医療を受けられること、必要な検査や処置がスムーズに行われることなどのメリットがあります。
患者さまにとっては、治療の内容や流れがわかりやすくなり、安心して医療を受けられること、必要な検査や処置がスムーズに行われることなどのメリットがあります。
